GENERA PDF DE CONTRATO ÚNICO DE SEGURO DE SALUD RI

GENERA PDF DE CONTRATO ÚNICO DE SEGURO DE SALUD RIMAC DATOS GENERALES DEL CONTRATO N° DE POLIZA: SAL-2026-RIM-009876 EMPRESA: RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS S.A. RUC: 20100000222 | LICENCIA SBS N° 005-2017 DOMICILIO LEGAL: Av. República 250, San Isidro - Lima 15074 TELÉFONO ATENCIÓN AL CLIENTE: 0800-100-7462 | www.rimac.com.pe TITULAR DEL SEGURO NOMBRE Y APELLIDOS: LUIS ANGEL CONDORI GARAY TIPO Y N° DE DOCUMENTO: DNI 74915261 FECHA DE NACIMIENTO: 15/08/1995 EDAD: 30 AÑOS DOMICILIO PARTICULAR: Calle Los Dominicos s/n, Urb. El Olivar, Manzana A, Lote 1 - Callao TELÉFONO MÓVIL: 910567237 CORREO ELECTRÓNICO: luis.condori@email.com.pe OCUPACIÓN: Trabajador Independiente - Reparación de Electrodomésticos INGRESO MENSUAL APROXIMADO: S/ 3,813.33 CARACTERÍSTICAS DEL PLAN DE SALUD NOMBRE DEL PLAN: RIMAC BÁSICO INTEGRAL FECHA DE INICIO DE COBERTURAS: 15/01/2026 FECHA DE VENCIMIENTO DEL CONTRATO: 14/01/2027 PERIODO DE CARENCIA GENERAL: 30 DÍAS (EXCEPTO URGENCIAS) PAGO MENSUAL FIJO: S/ 250.00 FORMA DE PAGO: DEDUCCIÓN AUTOMÁTICA DE CUENTA BBVA N° 001-12-8901234-5 FECHA DE COBRO MENSUAL: 10 DE CADA MES COBERTURAS INCLUIDAS 1. CONSULTAS MÉDICAS GENERALES Y ESPECIALIDADES: HASTA S/ 500 POR CONSULTA - SIN LÍMITE DE CANTIDAD AL AÑO 2. ANÁLISIS CLÍNICOS Y ESTUDIOS DE LABORATORIO: HASTA S/ 2,000 AL AÑO 3. URGENCIAS MÉDICAS Y TRAUMATOLOGÍA: COBERTURA TOTAL EN CENTROS AFILIADOS 4. HOSPITALIZACIÓN: HASTA S/ 15,000 AL AÑO (CUARTO COMPARTIDO) 5. MEDICAMENTOS POR URGENCIA: HASTA S/ 300 POR EPISODIO 6. VACUNACIÓN BÁSICA: HASTA S/ 500 AL AÑO EXCLUSIONES DEL SEGURO - ENFERMEDADES PREEXISTENTES NO DECLARADAS - TRATAMIENTOS ESTÉTICOS Y CIRUGÍAS NO MEDICAMENTE NECESARIAS - CONSUMO DE DROGAS Y BEBIDAS ALCOHÓLICAS (CONSECUENCIAS) - ACTIVIDADES DEPORTIVAS DE COMPETICIÓN - ENFERMEDADES POR PRÁCTICAS DE RIESGO NO DECLARADAS OBLIGACIONES DEL TITULAR 1. PAGAR EL MONTO MENSUAL DE S/ 250.00 A TIEMPO 2. INFORMAR CAMBIOS DE DATOS PERSONALES O DE DOMICILIO EN 24 HORAS 3. PRESENTAR DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA SOLICITUD DE REEMBOLSOS 4. DECLARAR VERDADERAMENTE TODAS LAS ENFERMEDADES Y CONDICIONES DE SALUD RESPONSABILIDADES DE RIMAC SEGUROS 1. CUBRIR TODAS LAS ATENCIONES INCLUIDAS EN EL PLAN SEGÚN CONDICIONES 2. ATENDER SOLICITUDES DE REEMBOLSO EN PLAZO MÁXIMO DE 15 DÍAS HÁBILES 3. INFORMAR CAMBIOS DE CENTROS AFILIADOS O CONDICIONES DEL PLAN CON 30 DÍAS DE ANTICIPACIÓN FIRMAS Y SELLOS FIRMA DEL TITULAR DEL SEGURO: _________________________ FECHA: 10/01/2026 HUELLA DACTILAR (DERECHA - ÍNDICE): [ESPACIO PARA HUELLA] FIRMA DEL REPRESENTANTE DE RIMAC SEGUROS: _________________________ NOMBRE: MARÍA ELENA SÁNCHEZ MORENO CARGO: AGENTE DE SEGUROS CERTIFICADO CÓDIGO AGENTE: RIM-2023-0456 SELLO OFICIAL DE RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS S.A.: [SELLO CIRCULAR] FECHA: 10/01/2026 PÁGINA 1 DE 2 - CONTRATO VIGENTE DESDE 15/01/2026   PÁGINA 2 DE 2 CENTROS AFILIADOS EN CALLAO Y LIMA - CLÍNICA CALLAO: Av. Argentina 1200, Callao - HOSPITAL NAVAL: Calle 28 de Julio 500, Callao - CLÍNICA RIMAC SAN ISIDRO: Av. Javier Prado 1500, Lima - CENTRO MÉDICO OLIVAR: Urb. El Olivar, Callao PROCEDIMIENTO PARA CONSULTAS Y HOSPITALIZACIÓN 1. SOLICITAR CITA PREVIA VÍA APP RIMAC O LLAMANDO AL 0800-100-7462 2. PRESENTAR TARJETA DE SEGURO Y DNI EN EL CENTRO AFILIADO 3. PARA HOSPITALIZACIÓN, COMUNICAR A RIMAC EN LAS PRIMERAS 24 HORAS RENOVACIÓN DEL CONTRATO EL CONTRATO SE RENUEVA AUTOMÁTICAMENTE CADA AÑO, A MENOS QUE UNA DE LAS PARTES COMUNIQUE SU NO RENOVACIÓN CON 30 DÍAS DE ANTICIPACIÓN. EL MONTO DEL PAGO MENSUAL PUEDE SER AJUSTADO SEGÚN NORMATIVA Y COSTOS DE SALUD. RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS CUALQUIER DISCUSIÓN DERIVADA DE ESTE CONTRATO SERÁ RESUELTA MEDIANTE MEDIACIÓN VOLUNTARIA, Y EN SU DEFECTO, POR LOS JUZGADOS COMPETENTES DE LA CIUDAD DE LIMA. DECLARACIÓN DEL TITULAR YO, LUIS ANGEL CONDORI GARAY, CON DNI 74915261, DECLARO HABER LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODAS LAS CONDICIONES, COBERTURAS Y EXCLUSIONES ESTABLECIDAS EN ESTE CONTRATO DE SEGURO DE SALUD RIMAC. CONFIRMO QUE TODA LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES VERDADERA Y COMPLETA. FIRMA DEL TITULAR: _________________________ FECHA: 10/01/2026 FIRMA DEL SUPERVISOR DE SEGUROS   CARLOS EDUARDO RAMÍREZ FLORES JEFE DE ÁREA DE SEGUROS DE SALUD SELLO DE CONTROL CALIDAD RIMAC: [SELLO] FECHA: 10/01/2026 DOCUMENTO APROBADO POR SBS N° 789-2025 - PÁGINA 2 DE 2